Suministre la mayor cantidad de informacion possible acerca del (de los) incidente(s).

1

DATOS DEL REPORTANTE

DATOS DEL REPORTANTE

Nombre	Fecha de Nacimiento	Dirección
Ciudad	Estado	Código Postal
Teléfono Particularext.	Teléfono Celularext.	Teléfono Del Trabajoext.
Correo Electrónico	La más mejor posible hora de alcanzar

2

DATOS DEL (DE LOS) EMPLEADO(S) INVOLUCRADO(S) EN EL INCIDENTE

DATOS DEL (DE LOS) EMPLEADO(S) INVOLUCRADO(S) EN EL INCIDENTE

Nombre	Placa No.	Patrullero No.
Describa la apariencia física del empleado

3

DATOS DEL (DE LOS) EMPLEADO(S) INVOLUCRADO(S) EN EL INCIDENTE

DATOS DEL (DE LOS) EMPLEADO(S) INVOLUCRADO(S) EN EL INCIDENTE

Nombre	Placa No.	Patrullero No.
Describa la apariencia física del empleado

4

DATOS DEL (DE LOS) EMPLEADO(S) INVOLUCRADO(S) EN EL INCIDENTE

DATOS DEL (DE LOS) EMPLEADO(S) INVOLUCRADO(S) EN EL INCIDENTE

Nombre	Placa No.	Patrullero No.
Describa la apariencia física del empleado

DATOS DE LA VICTIMA / TESTIGO

5

Fue usted testigo del incidente?

Fue usted testigo del incidente?

Sí

No

6

Si usted está presentando este formulario en nombre de otra(s) persona(s), indique cuál es su relación, si la hay,con esa(s) persona(s)

Si usted está presentando este formulario en nombre de otra(s) persona(s), indique cuál es su relación, si la hay,con esa(s) persona(s)

Padre/Madre

Cónyuge

Familiar

Tutor

Hijo/a

Amigo/a

Otra

Suministre la mayor cantidad posible de la información que se solicita a continuación, sobre la (las) persona(s) en nombre de la(s) cual(es) presenta el formulario, y sobre el (los) testigo(s) del incidente:

Víctima/Testigo No. 1

7

Esta persona es:

Esta persona es:

víctima

testigo

8

DATOS DE LA VICTIMA / TESTIGO

DATOS DE LA VICTIMA / TESTIGO

Nombre	Dirección	Ciudad
Estado	Código Postal	Teléfonoext.

Víctima/Testigo No. 2

9

Esta persona es:

Esta persona es:

víctima

testigo

10

DATOS DE LA VICTIMA / TESTIGO

DATOS DE LA VICTIMA / TESTIGO

Nombre	Dirección	Ciudad
Estado	Código Postal	Teléfonoext.

Víctima/Testigo No. 3

11

Esta persona es:

Esta persona es:

víctima

testigo

12

DATOS DE LA VICTIMA / TESTIGO

DATOS DE LA VICTIMA / TESTIGO

Nombre	Dirección	Ciudad
Estado	Código Postal	Teléfonoext.

Si tiene más víctimas / testigos, tenga en cuenta si son víctimas o testigos y complete su información a continuación

13

Información adicional sobre víctimas / testigos

Información adicional sobre víctimas / testigos

INFORMACIÓN ACERCA DEL INCIDENTE

14

Suministre la mayor cantidad de información posible

Suministre la mayor cantidad de información posible

Fecha

Hora

Lugar

15

Sobre el incidente, número de caso si corresponde

Sobre el incidente, número de caso si corresponde

16

Por favor firme digitalmente y fecha

Por favor firme digitalmente y fecha

Firma del Reportante

Fecha

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2. Email Address

100%